Rechtsrisiken in der modernen Wundversorgung

Ein Überblick von Prof. Dr. Volker Großkopf und Michael Schanz

Einleitung

Die explosionsartige Vermehrung des medizinischen Fachwissens hat in den letzten Jahrzehnten auch nicht vor den Prinzipien der Behandlung von akuten und chronischen Wunden halt gemacht. Insbesondere haben sich die beschleunigte Reepithelisation durch feuchtigkeitserhaltende Wundauflagen, die Vakuumtherapie oder das Einsetzen von Labormaden als zukunftsträchtige Behandlungsalternativen gegenüber der klassischen Wundbehandlung erwiesen. Die individuelle und phasengerechte Auswahl des geeigneten Wundversorgungssystems hat dem klinischen und ambulanten Alltag große Therapieerfolge beschert. Im Umkehrschluss bedeutet dies jedoch, dass die Vornahme einer nichtindizierten, risikoreichen Maßnahme den Heilungsprozess verzögern oder verhindern kann.

Prinzipien der interdisziplinären Zusammenarbeit

Wegen diesem erhöhten Gefährdungspotenzial für den Patienten und der auf dieser Basis vorzunehmenden Risikoeinschätzung des Heilungsverlaufes ist die Wundbehandlung dem Bereich der Behandlungspflege zuzurechnen, so dass Diagnose und die darauf beruhende Auswahl der Wundtherapiemaßnahme dem ärztlichen Anordnungsgebot zuzurechnen ist. Die Behandlung chronischer Wunden vollzieht sich insoweit regelmäßig in einem langwierigen Prozess der vertikalen Arbeitsteilung zwischen Arzt und Pflegekraft, wobei Wundbehandlungsmaßnahmen in der Regel, besonders im ambulanten und stationären Altenpflegebereich von entsprechend geschultem Pflegepersonal erbracht werden.

Bezogen auf die Haftungssphären der beiden Berufsgruppen bedeutet dies, dass der Arzt für die ordnungsgemäße Feststellung der jeweiligen Wundversorgungstherapie sowie die ordnungsgemäße Delegation der Maßnahme an qualifiziertes Pflegepersonal die Verantwortung zu übernehmen hat. Die angewiesene Pflegekraft haftet hingegen für die sach- und fachgerechte Durchführung der angewiesenen Maßnahme. Die Meßlatte des anzulegenden Sorgfaltsmaßstabes richtet sich dabei nach den individuellen Fähigkeiten und Kenntnissen des Handelnden. Der ausgebildete Wundmanager wird an seinem Zertifizierungsstandard gemessen, während sich die Eigenhaftung von Gesundheits- und Krankenpflegern sowie Altenpflegern an dem Profil der jeweiligen Ausbildungsordnung und der individuellen Fachkenntnisse orientiert.

Ursachen und Probleme des Praxisalltags

In einer nach Aufgabenbereichen geteilten medizinischen Behandlungssituation ist die Abstimmung und Koordinierung des ärztlichen Therapiekonzeptes eine zentrale Qualitätsanforderung. Zu verlangen ist daher, dass jede Phase der Wundheilung zwischen dem Arzt und der Pflegekraft mit dem Gesamtkonzept abgeglichen wird. In vielen Fällen belegt der Praxisalltag jedoch, dass diese dringliche interdisziplinäre Kommunikation mitunter Defizite aufweist und von unterschiedlichen Auffassungen bei der Anwendungsauswahl der geeigneten Wundversorgungsmaßnahme geprägt ist. Die Gründe dieser Uneinigkeiten sind unterschiedlicher Natur.

Zwar ist die das moderne Wundmanagement als Instrument der Verbesserung der Pflegepraxis verstärkt in das Bewusstsein der therapeutischen Teams gerückt, aber es besteht noch immer die Möglichkeit, dass die Versorgung einer Wunde als sekundäre Komplikation einer Begleiterkrankung (Diabetes, pAVK, Varizen, etc.), gegenüber der Primärrehabilitation einen nachgeordneten Stellenwert einnimmt. Noch immer können Wissensdefizite in der optimalen Wundversorgung auf beiden Seiten der am Behandlungsgeschehen beteiligten Professionen hierfür ursächlich sein. Hinzu kommen jene Meinungen in der Ärzteschaft, die den Professionalitätsbestrebungen der Pflege kritisch begegnen, aus denen wiederum eine resignative Haltung der Pflege resultieren kann. Eine der Hauptursachen für die Probleme bei der Festsetzung eines am aktuellen Standard orientierten Wundkonzeptes ist die eingeschränkte Handlungsautonomie der Pflegekräfte gegenüber der Ärzteschaft im weisungsgebundenen Aufgabenbereich „Wundversorgung“.

Das novellierte Ausbildungsgesetz der Gesundheits- und Krankenpfleger hebt zwar in § 3 KrPflG die Eigenständigkeit der Pflege in Abgrenzung zum ärztlichen Anordnungsgebot hervor, eine eindeutige, unmissverständliche Regelung ist indes leider nicht geschaffen worden. Bei der Auslegung und Interpretation der eigenständig wahrzunehmenden pflegerischen Handlungskreise verbleibt ein großer Freiraum. Das neue Gesetz belegt jedoch, dass eine verstärkte Eigenständigkeit der Pflege im Gesundheitswesen intendiert ist.

Ein weiterer Problempunkt im Bereich des Wundmanagements ist, dass es keine standardisierte Wundbehandlung gibt. Eine solche Standardisierung ist schwer festzulegen, da jede Wundbehandlung grundsätzlich individualisiert auf die zu behandelnde Wunde und die Begleiterkrankungen des Patienten anzupassen ist. Insoweit kann es aus medizinischer Sicht durchaus erforderlich sein, dass bei einer bestimmten Wunde die trockene Wundversorgung der feuchten Wundbehandlung vorzuziehen ist. Ein deutliches Beispiel  unterschiedlicher Bewertung von Wundbehandlungsmethoden folgt aus der Entscheidung des OLG Hamm vom 28.10.2002  in welchem die Wundreinigung mit Wasserstoffperoxyd grundsätzlich als behandlungsadäquat bewertet und nur in dem, der Entscheidung zugrundeliegenden Lebenssachverhalt als fehlerhaft eingestuft wurde. In dem Negativkatalog von Prof. Dr. Hünefeld wird die Anwendung von Wasserstoffperoxyd hingegen als ungeeignet bewertet.

Dies zeigt deutlich, dass es derzeit noch keinen evidenzbasierten einheitlichen Wundbehandlungsstandard gibt. Aufgrund der Individualität der zu behandelnden Wunden wird die Herausarbeitung eines positiven Behandlungsstandards jedoch schwierig sein. Insoweit wäre es wünschenswert, wenn zumindest eine evidenzbasierte Negativliste erstellt werden würde, aus welcher für alle am Wundprozess beteiligten Protagonisten eindeutig hervorgeht, welche Behandlung nicht mehr dem Stand der Wissenschaft und Forschung entspricht. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass bereits eine Reihe von Publikationen solche Negativlisten enthalten. Leider ist es bisher nicht gelungen, dass eine Vielzahl von Experten gemeinsam einen Negativkatalog erarbeitet haben. Mithin bleibt dem Anwender derzeit nur der Rückgriff auf die derzeit vorliegenden Ausarbeitungen.  Beispielhaft ist hier der Negativkatalog aus der Wundfibel für chronische sekundär heilende Wunden von Prof. Dr. med. Günter Hünefeld erwähnt.

Grafik: Negativkatalog der Wundfibel (Prof. Dr. Hünefeld)

Aufgrund des Vorgesagten wird deutlich, dass es für die handelnde Pflegekraft problematisch ist, einer Anordnung des Arztes im Rahmen der Wundbehandlung zu widersprechen, wenn sie der Auffassung ist, dass die angeordnete Wundbehandlung fehlerhaft sei. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, das für jeden Angewiesenen die Verpflichtung besteht von seinem Remonstrationsrecht Gebrauch zu machen, wenn er der Auffassung ist, dass die angewiesene Maßnahme fehlerhaft ist. Dieses Rechtsprinzip findet sich in unter anderem in § 8 Abs. 2 Satz 3 BAT wieder.

§ 8 Abs. 2 Satz 3 BAT

 

... Der Angestellte hat Anordnungen, deren Ausführung - ihm erkennbar – den Strafgesetzen zuwiderlaufen würde, nicht zu befolgen.

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass neben dem Arzt auch die, gegen besseres Wissen handelnde Pflegekraft zur haftungsrechtlichen Verantwortung gezogen werden kann, wenn die angeordnete fehlerhafte Wundbehandlung zur Schädigung des Patienten führt.

Eskalationsszenarien

Sofern die delegierte Versorgungsmaßnahme von der Pflegekraft als fehlerhaft eingeschätzt wird, sollte sie aus dem Gesichtspunkt des Patientenschutzes, aber auch im eigenen Interesse den Arzt an ihren Bedenken teilhaben lassen. Lässt sich das Problem auf der Ebene zwischen Arzt und Pflegekraft keiner Lösung zuführen, ist eine Eskalation notwendig.

An dieser Stelle ist zwischen den Situationen im Krankenhaus auf der einen Seite und der ambulanten Versorgung und dem Alten- und Pflegeheim auf der anderen Seite zu unterscheiden. Im Krankenhaus lässt sich eine Eskalation über die dort etablierten Hierarchieebenen – Pflegekraft – Stationsleitung – Pflegedienstleitung – vornehmen. Häufig lässt sich auf der Ebene Pflegedienst- und ärztlicher Leitung der streitgegenständliche Sachverhalt einer Lösung zuführen.

Anders sieht die Situation in den Bereichen fehlender ärztlicher Dichte aus. Der ambulante Pflegebereich sowie die Versorgung in den Alten- und Pflegeheimen basiert im Bereich der Behandlungspflege auf der ärztlichen Anordnung. Ist eine Therapieanordnung umstritten, tritt für die handelnde Pflegekraft dann ein Problem auf, wenn der Arzt trotz pflegeseitiger Intervention an der Anordnung festhält. In einem solchen Fall kann neben der Information des Patienten oder dessen gesetzlicher Vertreter nur die einrichtungsübergreifende Eskalation in Betracht kommen. Die betroffene Pflegekraft sollte allerdings, bevor sie den Eskalationsschritt über Dritte wagt, ihre Vorgehensweise innerhalb der eigenen Einrichtung abklären, um nachteilige arbeitsrechtliche Konsequenzen wegen der „Flucht in die Öffentlichkeit“ im Vorfeld zu vermeiden. Zur Konfliktlösung zwischen Arzt und Pflegekraft können grundsätzlich folgende Institutionen in Frage kommen:

Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzlichen Krankenversicherung hat gem. §§ 2 Abs. 1 S. 1, Abs. 4, 12 Abs. 1 SGB V den Auftrag sicherzustellen, das die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherer wirksam und wirtschaftlich und nur im notwendigen Umfang erbracht werden. Das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten beschließt der Gemeinsame Bundesausschuß in den gem. § 92 SGB V erforderlichen Richtlinien. Bestehen Zweifel, dass die vom Arzt verordneten Versorgungsmaßnahme zum Heilungserfolg führen wird, sollte daher zunächst überprüft werden, ob sich die preferierte Behandlungsform mit der Interpretation des Wirtschaftlichkeitsgebotes deckt. Bestehen diesbezüglich keine Zweifel, kann der Hinweis der Ineffizienz den Versicherer zum Handeln gegen den in der kassenärztlichen Vereinigung organisierten Arzt durch Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MDK) veranlassen.

MDK

Eine direkte Meldung des Sachverhaltes an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse an den MDK wird voraussichtlich keine Aussicht auf Erfolg haben, denn § 275 Abs. 5 SGB V stellt klar, dass die Ärzte des MDK nicht berechtigt sind, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Die Begutachtung auf Veranlassung der Krankenkassen und nicht die Therapie ist die Aufgabe des MDK.

Ärztekammer

Die ärztliche Berufsordnung legt fest, was der Arzt im einzelnen bei der Ausübung seines Berufes zu beachten und unter Vermeidung berufsgerichtlicher Sanktionen zu unterlassen hat. Die Ärztekammern sind daher nicht nur ermächtigt, die beruflichen Standards für Prophylaxe, Diagnose und Therapie auszubilden und fortzuentwickeln, sie haben auch zu überwachen, dass die Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung und die Qualität der ärztlichen Tätigkeit im Interesse der Gesundheit der Bevölkerung in ihren Kammerbezirken sichergestellt wird. Insoweit könnte daher durch eine schriftlich begründete Beschwerde bei der zuständigen Ärztekammer eine Sachverhaltserforschung veranlasst werden. Die Frage, ob die ärztliche Therapiewahl im konkreten Wundbehandlungsfall als adäquates Mittel der Wahl in Betracht zu ziehen ist oder nicht, könnte dann den unabhängigen Gutachterkommissionen bei den jeweiligen Ärztekammern vorgelegt werden. Die Kommissionen haben den Auftrag festzustellen, ob einem ärztlichen Kammermitglied ein Behandlungsfehler in Diagnostik und Therapie vorzuwerfen ist, durch den der Patient einen Schaden erlitten hat oder voraussichtlich erleiden wird. Im Kammerbezirk Nordrhein beträgt die durchschnittliche Bearbeitungsdauer allerdings 12 bis 15 Monate. Außerdem sind die gutachtlichen Feststellungen der Kommission nicht rechtsverbindlich.

Fazit

Die demografische Veränderung der Gesellschaft, Personalnotstände in der ambulanten und stationären Versorgung, unzureichende Behandlungsvergütung, Zunahme der Diabetes- und Gefäßerkrankungen, sowie die lebenserhaltende Gerätemedizin sind einige der Gründe die eine Zunahme der Fallzahlen im Bereich der Versorgung von schweren und schwersten Wunden befürchten lassen. Für diese Herausforderung wird ein Gesundheitssystem benötigt, dass aufeinander abgestimmte Versorgungskonzepte anbietet. In diesem System sind die Ärzte und Pflegekräfte in erster Linie dem Wohle des Patienten und ihrem beruflichen Ethos verpflichtet; das Kostenargument sollte hinter diesen Leitmotiven zurücktreten. Langwierige Konflikte in der Therapiefindung werden in erster Linie auf dem Rücken des Patienten ausgetragen. Der Heilungserfolg wird sich erst dann einstellen, wenn eine intensivere und vertrauensvollere Kooperation aller Beteiligten der Wundversorgung zu verzeichnen ist. Im Sinne des Patientenschutzes ist die Erstellung eines evidenzbasierten Negativkataloges wünschenswert. Die Hervorhebung von eindeutig fehlerhaften Wundversorgungsmaßnahmen würde den Beteiligten mehr Handlungssicherheit bieten. Langwierige Eskalationsprozesse könnten vermieden werden und Kosten für fehlerhafte und überflüssige Therapien würden eingespart.

Weiterführende Literatur:

René Alfons Bostelaar, „Implementierung eines professionellen Wundmanagements in der Klinik“ Diplomarbeit an der Katholischen Fachhochschule Nordrhein-Westfalen im Juli 2000

Norbert Matschenko: „Die Wundversorgung – Ein Schwerpunkt pflegerischer Tätigkeit“ In: Pflege Aktuell 3/1997, S. 158

Hans-Werner Röhlig: „Ambulante Pflegedienste zwischen zwei Stühlen?“ In: HARTMANN WundForum 2/1998, S. 8

Hans-Werner Röhlig, „Wundversorgung und die Sicherung ihrer Qualität“ In: HARTMANN WundForum 2/2001, S. 7

Hans-Werner Röhlig, „Ambulante Wundversorgung – Grauzone oder rechtlicher Freiraum?“ In: PflegeDienst 2/2004, S. 15